ANKARA ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
PERSONEL İZİN FORMU
UNVANI ADI VE SOYADI

ANABİLİM DALI / BİRİMİ

KULLANACAĞI İZİN SÜRESİ (Gün Olarak)

 İZNİN AİT OLDUĞU YIL   

İZİNE BAŞLAMA TARİHİ
GÖREVE BAŞLAMA TARİHİ
İZİN TÜRÜ
(Evlilik İzninde; "Kendisi, Çocuğu", Ölüm İzninde; "Eşi, Çocuğu, Kendi veye Eşinin Annesi, Babası, Kardeşi" olarak yakınlık derecesi Mazeret İzninde: Doğum İzni,Babalık İzni,Süt İzni, İta Amiri İzni olarak kutucukta belirtilecek.)

Senelik Şua Evlilik Ölüm Mazeret

İZİNDE İKEN YERİNE VEKALET EDECEK KİŞİ
(İdari ve Mali Sorumluluğu Bulunan Personel İçin)

Unvanı/Adı ve Soyadı: İmzası :

İZNİNİ GEÇİRECEĞİ ADRES

TELEFON NUMARASI
KALAN İZİN DURUMU (Personel İşleri Tarafından Doldurulacaktır.)

2012   Yılı    Gün     –     2013  Yılı  Gün

Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

Yukarıda belirtmiş olduğum tarihler arasında izinli sayılmam hususunda gereğini saygılarımla arz ederim.

İzin Talebinde Bulunan Personelin;

 İmza :
Tarih  ....../....../.......

ANKARA ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DEKANLIĞINA

SAYI :... TARİH:
Yukarıdaki dilekçe sahibi personelin belirtilen tarihler arasında izine ayrılmasında sakınca olmadığını bilgilerinize saygılarımla arz ederim.

UYGUNDUR

Prof.Dr.Gürkan GÜR

Dekan

Dilekçe sahibi personel tarihinde izinden dönmüş ve görevine başlamıştır.